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2025年5月26日，海南省醫(yī)療保障局一紙行政處罰決定書(shū)震動(dòng)全國(guó)：海南省人民醫(yī)院因在2020年至2023年間通過(guò)過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等手段違規(guī)使用醫(yī)保基金，被處以1506萬(wàn)余元罰款。作為海南省規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，其違規(guī)行為持續(xù)三年未被及時(shí)查處，暴露出醫(yī)療體系內(nèi)部治理的深層危機(jī)，也為全民醫(yī)?；鸢踩庙懢姡?/p>

一、違規(guī)操作的「系統(tǒng)性漏洞」

1. 過(guò)度醫(yī)療的「灰色產(chǎn)業(yè)鏈」

根據(jù)海南省醫(yī)保局通報(bào)，海南省人民醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度檢查的行為，例如對(duì)非手術(shù)患者無(wú)指征開(kāi)展全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查。這種「套餐式檢查」在業(yè)內(nèi)早已形成潛規(guī)則：醫(yī)生通過(guò)開(kāi)具高價(jià)檢查項(xiàng)目獲取績(jī)效提成，醫(yī)院則通過(guò)虛增醫(yī)保報(bào)銷金額實(shí)現(xiàn)「創(chuàng)收」。2024年四川達(dá)州華康醫(yī)院也曾因類似問(wèn)題被查處，其過(guò)度檢查行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失超20萬(wàn)元。

2. 收費(fèi)亂象的「技術(shù)障眼法」

重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等行為更顯隱蔽。例如，該院將「經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦動(dòng)脈造影術(shù)」與「經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影術(shù)」重復(fù)計(jì)費(fèi)，而前者已包含后者的操作步驟。這種「拆分收費(fèi)」利用醫(yī)保目錄的模糊地帶，將單一診療項(xiàng)目拆解為多個(gè)收費(fèi)條目，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨蛔兿嗵兹　?023年武漢同濟(jì)醫(yī)院因串換骨科耗材騙取醫(yī)?；?334萬(wàn)元，手法如出一轍。

3. 監(jiān)管失效的「時(shí)間黑洞」

令人震驚的是，此次違規(guī)行為跨度長(zhǎng)達(dá)三年零五個(gè)月，直至2025年5月才被查處。這暴露出兩大監(jiān)管漏洞：一是醫(yī)院HIS系統(tǒng)未與醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)接，違規(guī)操作存在「時(shí)間差」；二是內(nèi)部審計(jì)流于形式，自查自糾機(jī)制形同虛設(shè)。2023年陜西某三甲醫(yī)院因類似問(wèn)題被曝光時(shí)，其違規(guī)行為同樣持續(xù)近兩年才被發(fā)現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院的「生存困境」與「利益博弈」

1. 財(cái)政斷奶與創(chuàng)收壓力

作為海南省龍頭醫(yī)院，海南省人民醫(yī)院財(cái)政撥款僅占收入的30%，60%依賴醫(yī)療服務(wù)收入。在醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）推行后，醫(yī)院面臨「結(jié)余留用、超支自負(fù)」的壓力，部分科室為完成創(chuàng)收指標(biāo)，不惜鋌而走險(xiǎn)。2025年抖音曝光的某三甲醫(yī)院財(cái)務(wù)科紙條顯示，主任醫(yī)師工資已降至60%，折射出公立醫(yī)院普遍存在的資金鏈危機(jī)。

2. 績(jī)效激勵(lì)的「異化邏輯」

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與科室收入直接掛鉤，形成「多檢查多收費(fèi)=高獎(jiǎng)金」的畸形導(dǎo)向。例如，該院某科室將CT檢查量納入醫(yī)生考核指標(biāo)，導(dǎo)致單月人均檢查次數(shù)較規(guī)范值高出40%。這種激勵(lì)機(jī)制在全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在，2024年安徽歙縣人民醫(yī)院因過(guò)度檢查被追回醫(yī)?；?6萬(wàn)余元，其背后同樣是績(jī)效壓力驅(qū)動(dòng)。

3. 患者權(quán)益的「無(wú)聲犧牲」

違規(guī)行為最終轉(zhuǎn)嫁為患者負(fù)擔(dān)。該院將非醫(yī)保支付的高端檢查項(xiàng)目（如PET-CT）納入醫(yī)保結(jié)算，導(dǎo)致患者自費(fèi)比例增加15%-20%。更嚴(yán)重的是，過(guò)度醫(yī)療可能引發(fā)誤診誤治——2023年湖南某醫(yī)院因重復(fù)開(kāi)具腸鏡檢查，導(dǎo)致患者腸道損傷，最終被判賠償12萬(wàn)元。

三、制度破局的「生死時(shí)速」

1. 智能監(jiān)管的「天網(wǎng)工程」

海南省醫(yī)保局已啟動(dòng)智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)AI動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)診療行為。例如，當(dāng)系統(tǒng)識(shí)別出「血細(xì)胞分析」與「血紅蛋白測(cè)定」同時(shí)開(kāi)具時(shí)，會(huì)自動(dòng)預(yù)警重復(fù)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。這種技術(shù)手段在四川達(dá)州試點(diǎn)后，違規(guī)率下降67%。

2. 責(zé)任追溯的「穿透式問(wèn)責(zé)」

此次處罰僅針對(duì)醫(yī)院整體，未明確涉事責(zé)任人。專家建議，應(yīng)建立「醫(yī)院-科室-個(gè)人」三級(jí)追責(zé)體系，將違規(guī)行為與醫(yī)生職稱晉升、科室評(píng)級(jí)直接掛鉤。2024年安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院因過(guò)度診療被頂格處罰，其醫(yī)保辦主任被撤職，形成有效震懾。

3. 資金透明的「陽(yáng)光工程」

海南省可借鑒重慶「醫(yī)?；鹗褂妹骷?xì)公開(kāi)」模式，要求醫(yī)院在官網(wǎng)公示每筆醫(yī)保支出的患者姓名、診療項(xiàng)目、報(bào)銷金額等信息，接受公眾監(jiān)督。同時(shí)，引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)，打破「自查自糾」的封閉循環(huán)。

四、未來(lái)的「蝴蝶效應(yīng)」

1. 醫(yī)療行業(yè)的「連鎖反應(yīng)」

此次處罰可能引發(fā)全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保基金大清查。2025年5月，海南省已啟動(dòng)專項(xiàng)整治，重點(diǎn)排查骨科、血液凈化等領(lǐng)域。若其他省份跟進(jìn)，預(yù)計(jì)將有數(shù)百家醫(yī)院面臨整改，涉及違規(guī)金額或超百億元。

2. 患者信任的「重建之路」

公立醫(yī)院的公益形象受損，可能導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)向私立醫(yī)院。2024年武漢同濟(jì)醫(yī)院被罰后，其門診量下降12%，而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趁機(jī)推出「醫(yī)保合規(guī)」宣傳套餐。如何修復(fù)信任，將成為醫(yī)療體系改革的關(guān)鍵命題。

結(jié)語(yǔ)

1506萬(wàn)元罰款不是終點(diǎn)，而是醫(yī)療體系自我革新的起點(diǎn)。當(dāng)公立醫(yī)院將醫(yī)?；鹨暈椤柑峥顧C(jī)」，當(dāng)監(jiān)管機(jī)制淪為「稻草人」，損害的不僅是公共資金安全，更是全民健康權(quán)益。未來(lái)，唯有構(gòu)建「技術(shù)監(jiān)管 透明治理 剛性問(wèn)責(zé)」的三重防線，才能遏制「創(chuàng)收沖動(dòng)」，讓醫(yī)療回歸公益本質(zhì)。而這場(chǎng)關(guān)乎14億人「看病錢」的保衛(wèi)戰(zhàn)，才剛剛拉開(kāi)序幕。

（注：本文事件細(xì)節(jié)綜合自海南省醫(yī)保局通報(bào)、澎湃新聞及中華網(wǎng)報(bào)道，部分?jǐn)?shù)據(jù)因調(diào)查進(jìn)展尚未完全公開(kāi)，以官方最終通報(bào)為準(zhǔn)。）

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